Contoh Surat Keterangan Domisili Dari Lurah Atau Desa

By | Oktober 30, 2017
Contoh Form Format Surat keterangan Berdomisili Dari Lurah atau Desa

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN 

KECAMATAN MOWILA 
DESA MATAIWOI


SURAT KETERANGAN BERDOMISILI
Nomor : 001/MT/SKB/2017
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Mataiwoi menerangkan bahwa:
Nama                                     : ISMAIL
Tempat/TanggalLahir/Umur   : WAMENA, 20 DESEMBER 1990
Jenis Kelamin                        : PEREMPUAN
Agama                                   : ISLAM
Suku                                       : BUGIS
Pekerjaan                               : PNS
Status Perkawinan                 : BELUM MENIKA
Alamat                                    : MATAIWOI
Golongan Darah                    : –
Bahwa yang namanya tersebut diatas adalah warga Desa Mataiwoi Kec. Mowila Kabupaten Konawe Selatan, dan menurut pengamatan RT dan Kepala Dusun setempat yang bersangkutan benar-benar berdomisili pada alamat diatas.
Demikian Surat Keterangan Pengantar Berdomisiliini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.
                                                                                               :Mataiwoi, 07 Juli 2017
                                                                                                Kepala Desa Mataiwoi
                                                                                                                          
                                                                                                     xxxxxxxxxxxxx
          SRIHASTUTI, S.Pd                                              ABD. RAHMAN KALENGGO    
                                                                                                                 .

Tinggalkan Balasan

Alamat email Anda tidak akan dipublikasikan. Ruas yang wajib ditandai *